VERTEBRIS поясничный грудной

Введение

Боль в опорно-двигательном аппарате относится к числу наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Дегенеративные заболевания позвоночника формируют большую когорту таких пациентов. Терапия связана с медицинскими и социально-экономическими проблемами. После того, как консервативные меры были исчерпаны, может потребоваться хирургическое вмешательство в условиях усугубляющейся боли или неврологического дефицита. Несмотря на хороший эффект от обычных операций, сопровождающие их повреждения могут быть результатом травматизации. Поэтому важно постоянно оптимизировать процедуры и рабочие процессы. Последние результаты исследований и технические инновации необходимо критически оценивать и использовать конструктивно, чтобы использовать лучшие стратегии для лечения. Целью непрерывного совершенствования является минимизация травмы, вызванной операцией, и негативных долгосрочных эффектов при соблюдении существующих стандартов качества.

Минимально-инвазивные методы позволяют уменьшить повреждение тканей и снизить последствия. Эндоскопические о, проводимые во время непрерывного потока жидкости, демонстрируют преимущества, благодаря которым эти процедуры стандартизируют во многих областях. В последние 20 лет в области поясничного отдела позвоночника использовались трансформинальные операции с заднебоковым доступом. Рабочая область в основном интрадискальна, а также включает интрафораминальный и экстрафораменальный подход. С 1998 года наш Центр хирургии позвоночника и снижения боли развивает трансфоминальный и межламинарный доступ, чтобы достичь позвоночного канала полностью эндоскопически. Это расширяет спектр возможностей (показаний к поперации) и позволяют использовать эквивалентный подход, который сопоставим с обычными операциями с учетом критериев показаний, которые предлагают все преимущества подлинной минимально инвазивной процедуры. Технические проблемы возникли из-за оптических систем с небольшим рабочим каналом и соответственно ограниченным арсеналом инструментов. Несомненные трудности могут возникнуть в отношении резекции твердых тканей, хирургического доступа и операционной мобильности. Адекватная работа над патологией была технически ограниченной и должна была частично выполняться без прямой визуализации. Поэтому необходимо было разработать новые телескопы с интраэндоскопическим рабочим каналом 4.1 мм и, следовательно, новые инструменты, а также сверла и моторные системы. Это позволило работать в непрерывных, отлично визуализированных условиях. Впервые была обеспечена адекватная костная резекция. Произошло расширение основного спектра показаний для операций на грыжах спинного диска, спинальных стенозов и стабилизирующим методам.

Полностью эндоскопическая хирургия поясничного отдела позвоночника в настоящее время имеет большое значение в рамках концепции общей хирургии. Принимая во внимание критерии индикации, он обеспечивает адекватное и безопасное дополнение или альтернативу традиционной хирургии. Полностью эндоскопических операций также проводятся на шейном и грудном отделе позвоночника.

Изменения происходят впервые в результате последних технических разработок и новых проходов доступа, которые, как представляется, являются началом радикального нового подхода, сопоставимого с созданием артроскопических вмешательств. Тем не менее, обычные инвазивные операции по-прежнему будут незаменимы в хирургии позвоночника как сегодня, так и в будущем. Хирурги должны уметь выполнять такие операции, чтобы благополучно решать любые проблемы и осложнения, которые могут возникнуть во время полностью эндоскопических операций, как и в случае с любой другой мало-инвазивной процедурой. Разработанные полностью-эндоскопические методы не должны рассматриваться как замена для существующих стандартных операций, а в качестве дополнительной процедуры и альтернативы в рамках общей концепции хирургии позвоночника.

Полностью эндоскопическая трансфораменальная и экстрафораминальная техника

Детали чрескожных операций на поясничных дисках для достижения интрадискальной декомпрессии были опубликованы в начале 1970-х годов. Оптические системы, предназначенные для обследования межпозвонкового пространства после открытой операции, используются с начала 1980-х годов. Впоследствии был разработан полный эндоскопический подход с использованием трансфораминальной техники. В анатомических терминах это означает доступ к межпозвоночному диску в заднелатеральном и латеральном доступах в области межпозвоночного отверстия между выходящими и пересекающими спинномозговыми нервами без необходимости резекции костных или связочных структур. Точка входа в кожу для хирургического доступа определяется в сантиметрах от срединной линии. Методика, как правило, проводится для интрадискальной или экстрадискальной фораминальной терапии. Внутридискальное уменьшение объема и давления приводит к снижению компрессии за счет межпозвоночного диска. Удаление интрафораменального и экстрафораминального материала технически возможно. Секвестрованный материал, расположенный внутри позвоночника, как правило, может быть резецирован только ретроградно внутридискально через дефект кольца. Это осуществляется в рамках «In-out technique»(техника внутрь-наружу).

Материал ядра располагается в спинномозговом канале задним к кольцевому уровню в переднем эпидуральном пространстве медиально к медиальной линии ножки. Он часто достигает средней линии или контрлатеральной стороны. Опыт показывает, что диаметр дефекта кольца зачастую более мал чем величина секвестра. Кроме того, в большинстве случаев отсутствует непрерывная интрадискальная связь. В случаях прогрессирования дисковой дегенерации или более старых грыжах межпозвоночного диска, секвестр часто состоит из неоднородного вещества. Удаление одним фрагментом в такие случаи не возможно. В связи с этим ретроградная резекция проводится интрадискально на секвестрированных ядра материала. Для адекватной декомпрессии необходим прямой доступ к экстрадискальному вентральному эпидуральному пространству с постоянной визуализацией.

Грыжи поясничного отдела позвоночника наиболее часто локализуются на нижних уровнях. Диаметр межпозвоночного отверстия уменьшается с краниального к каудальному положению. Иное строение может быть вызвано дегенеративными изменениями. Данные анатомические условия часто препятствуют экстрадискальному доступу к переднему эпидуральному пространству с полной визуализацией при использовании заднелатерального доступа, особенно на нижних уровнях. Существуют также технические ограничения для бокового выравнивания эндоскопа, для достижения позвоночного канала тангенциально после осуществления доступа в результате осуществления доступа к через мягкие ткани и зигоапофизарный сустав. Таким образом, предсказуемая адекватная декомпрессия посредством заднебокового доступа может быть значительно ограничена. Именно это стало причиной разработки нового трансфораминального подхода.

Этот подход позволяет не вымерять линейкой точку входа в кожу, но включает в себя индивидуальное анатомическое определение точки доступа под контролем рентгенографии. Доступ позволяет достичь позвоночный канал тангенциально и, следовательно, обеспечивает прямую визуализацию эпидурального пространства с непрерывным потоком жидкости для адекватной декомпрессии.

Широкий, но четко определенный спектр показаний предоставляется в сочетании с новой линейкой эндоскопов, разработанных с большим рабочим каналом и соответствующими новыми инструментами, бритвами и бурами.

Мобильность в каудальном направлении к середине ножки и в краниальном направлении к началу ножки служит в качестве руководства для декомпрессии в пределах позвоночного канала. Суженное отверстие больше не является ограничением, так как оно может быть расширено. Таз может препятствовать необходимому латеральному доступу, поэтому центр краниально расположенной ножки должен быть достигнут максимально на пути ортоградного бокового луча. На верхних уровнях имеются ограничения по латеральности доступа из-за органов грудной клетки и брюшной полости. Увеличение размера отверстия в краниальном направлении и возможность резекции кости достигает большего радиуса действия, так что можно выбрать менее латеральный доступ. Нет никаких ограничений для внутрифаминальной и экстраформовой декомпрессии. Здесь также предлагается выбор бокового доступа для того, чтобы атравматично проходить под выходящими спинномозговыми нервами. Способ хирургического доступа для интрафораминальных или экстрафораминальной грыж спинного диска и фораминальных стенозах может варьироваться в зависимости от подхода, для того, чтобы избежать повреждения смещенных или выходящих нервов, чью локализацию тяжело определить. Это относится и к экстрафораминальному доступу. В случае интрадискального доступа при инфекции или гнойной деструкции необходим заднелатеральный доступ. Доступ всегда зависит от целевой точки и учитывает индивидуальную патологию и анатомию. Помимо указанных критериев существуют четко определенные границы для трансформинальной процедуры.

Положение пациента Пациент ложится в пронированном положении на валики под тазом и грудной клеткой. Необходим рентген-прозрачный операционный стол, так как операция предполагает контроль С-дугой.
Определение латерального доступа Доступ определяется с помощью С-дуги на основе анатомических ориентиров в ортоградном латеральном и передне-заднем пучке с учетом патологии. В зависимости от уровня необходимо исключить повреждение органов брюшной полости.	Determination of the maximum anteriority on the basis of individual anatomical landmarks and drawing the entry line in the skin
Реализация бокового доступа После определения точки входа в кожу и проведения разреза, спинальная канюля вводится под контролем С-дуги с сохранением нейронных структур. Позиционирование по отношению к спинномозговому каналу осуществляется индивидуально. Затем вставляется проводник, и спинальная канюля удаляется.	Establishment of the spinal disk level in the orthograde posterior-anterior beam path and definition of the entry point

Сначала дилататор вводится по проводнику с помощью вкручивающих движений до отверстия, а после удаления проводника вставляется в спинномозговой канал в зависимости от патологии. Скошенный рабочий рукав проводится вдоль расширителя, и расширитель удаляется. Все этапы работы должны выполняться с защитой нервных структур.

The guide wire is positioned and the spinal cannula is removed

The dilator is inserted along the guide wire and in the final position is located in the spinal canal or posterior annulus defect

The working sleeve is positioned along the dilator is removed; the beveled opening is located within the spinal canal posterlor to the annulus

Ход операции

Эндоскоп вставлен через рабочий рукав. Операция полностью визуализируется, используются различные наборы инструментов, которые можно использовать через рабочий канал эндоскопа. Операция проводится с непрерывным потоком жидкости. Запирающие колпачки для телескопа и рабочей втулки (рукава) следует использовать только кратковременно, если кровотечение мешает обзору, поскольку, длительное предотвращение дренирования жидкости, приводит к перегрузки объемом и повышению давления в спинномозговом канале. Опыт также показывает, что, существует повышенный риск побочных эффектов, возникающих при выполнении всех новых процедур, в частности во время обучения.

The lateral access permits working the spinal canal in vision

Выполнение постериолатерального доступа

При интрадсикальных операциях, для предотвращении бокового доступа через таз или для предотвращения травм органов брюшной полости и грудной клетки, может потребоваться постериолатеральный доступ. Точка входа в кожу определяется патологией и анатомией и может измерена в сантиметрах от срединной линии. В качестве альтернативы его локализуют с помощью спинальных канюль. Последующие этапы с размещением проводника, расширителя рабочего рукава, а затем телескопа не отличаются от описанной выше процедуры.

Measurement of the entry point in centimeters laterally from the midline	The inserted spinal cannulas in the desired target point can determined the localization of the stab incision	The maximum laterality of the access can be measured on the basis of a preoperative CT scan in order to avoid injury to organs

Реализация экстрафораминального доступа

В случае интрафораменальных и экстрафораминальных грыж спинного диска и стенозов отверстия, возникнает повышенный риск получения травм выходящих нервов во время прохождения отверстие инструментами. Здесь может потребоваться экстрафораминальный доступ. Направление входа в кожу от задне-латеральному к латеральному. Спинной канюлю не направляют через отверстие в спинномозговой канал, а располагают на каудальную ножку, на уровня будущей операции. Это самая безопасная зона по отношению к выходящим нервам, она значительно снижает риск. Далее также вставляются проводник, расширитель и операционный рукав. Они располагаются на ножке до костного контакта. Анатомические структуры каудального отверстия и выходящие нервы могут быть выделены под контролем глаза, после чего может быть выполнено хирургическое вмешательство с сохранением нервов.

Insertion of the spinal cannula on to the caudal pedicle

Костные резекции

Резекция кости может потребоваться для расширения подвижности в пределах позвоночного канала или при наличии проблем при доступе. Это может иметь место, например, при дегенеративном стенозе или стенозе связанном с положением. Точка входа в кожу возможна от заднего латерального к латеральному. После того, как был выполнен трансфоминальный или экстрафораменальный доступ, костные структуры должны быть выделены. Это обычно включает резекцию передних структур восходящих фасцетов. Если выполняется резекция структур каудальной ножницы, важно учитывать тот факт, что это опорная структура (структура поддерживающая). Обширные резекции могут привести к биомеханическим слабостям и переломам ножки.

A range of burrs or bone punches is available for bone resection	An opening of the joint cannot always be avoided in order to reach medial edge of the ascending facet

Биполярный доступ (двусторонний)

Может быть необходим двухсторонний доступ при особых показаниях, например, спондилодискит, введение имплантатов или при работе со специальными инструментами. Второй доступ выполняется заново с помощью обычного метода. Телескоп можно использовать с одной стороны или попеременно.

Полностью эндоскопическая интерламинарная техника

Необходим прямой доступ к эпидуральному пространству с постоянной визуализацией для адекватной операции в пределах позвоночного канала. Для этого необходим латеральный доступ при использовании полностью эндоскопической трансформинальной техники. Костные и нервные границы отверстий из которых выходят нервы определяют пределы мобильности и, следовательно, показания и противопоказания к операции. На нижних уровнях использованию латерального доступа мешает таз. Эти ограничения делают невозможным использование трансфораменального подхода.

Использование имеющихся анатомических областей необходимо для сокращения травматизации связанной с хирургическими манипуляциями на структурах спинного канала. Наряду с межпозвонковым отверстием здесь расположены крестцовый ход и межляминарное окно. Резекция крупных патологий невозможна с технической точки зрения с использованием эпидуроскопии через креестцовый ход. Поэтому используется хирургический доступ через интерляминарное окно. Это известный факт в хирургии поясничного отдела позвоночника, который часто используется. Описано это было еще с начала 1920-х годов. Впоследствии были разработаны альтернативные методы, такие как постериолатеральный подход для взятия биопсий с позвонков в конце 1940-х годов или интрадискадной декомпрессии с использованием чемонуклеолиза в начале 1970-х годов. Эндоскопические обследования межпозвоночного пространства после открытой декомпрессии были описаны в начале 1980-х годов. Внедрение полностьюэндоскопических операций концентрировалось на трансфораминальной технике с постериолатеральным доступом.

С конца 1970-х годов была разработана микрохирургическая процедура с использованием микроскопа, и сегодня она достигла статуса «Золотого стандарта» для интерляминарной декомпрессии в области позвоночного канала.

В конце 1990-х годов были опубликованы данные о методе эндоскопической помощи, известном как микроэндоскопическая операция. Это относится к визуализации операционного поля с использованием эндоскопа и монитора.

Открытие позвоночного канала необходимо при использовании классического способа достижения эпидурального пространства. Операция включает в себя разрез желтой связки и резекцию кости. Необходимо создать адекватный доступ, обеспечивающий визуализацию спинномозгового канала и свободную работу инструментами. Проблемы могут возникнуть в результате травматизации прохода созданного для доступа в результате резекции стабилизирующих структур а также осложнения вызванные ревизией. Микроскоп главным образом уменьшает размер прохода доступа и создает хорошо освещенные условия визуализации. Как правило, нельзя избежать резекции структур позвоночного канала. Доступ с использованием микроэндоскопического метода может быть характеризован как более мягкий, по сравнению с микроскопическим. Преимущество заключается в меньшем расстоянии между рабочей зоной и системой визуализации. Условия видимости и освещения, как правило, плохие. Это не эндоскопическая процедура в истинном смысле. Сегодня метод микроэндоскопического доступа и процедура микроэндоскопической операции частично объединены. В целом, больший доступ обычно должен обеспечивать более комфортную работу и осуществление процедур.

Для использования преимуществ трансфораменальных операций и артроскопии был разработан интерламинарный доступ.

Система визуализации и освещения с углом обзора 25° расположены непосредственно в соответствующей рабочей области, так что травматизация в ходе осуществления доступа сводится к минимуму, минимизируется соприкосновение со структурами позвоночного канала. Работа с непрерывным орошением обеспечивает отличные условия видимости. Мобильность для нового эндоскопа достигается за счет использования джостика (рукояти управления). Защита нервных структур обеспечивается за счет манипулирования скошенной рабочей втулкой, как крючком. В сочетании с недавно разработанными наборами инструментов получается подлинно минимально инвазивная процедура.

Основные показания — патологии в позвоночника. Важно отметить, что размер интерляминарного окна может препятствовать свободному прохождению эндоскопа. В этом случае кость может быть разрезана до тех пор, пока не будет достигнута целевая точка без вскрытия желтой связки или повреждения зигоапофизарных суставов.

В большинстве случаев следует избегать костной резекции, хотя это невозможно случае стенозов позвоночного канала. Разрез в желтой связки может быть уменьшен до нескольких миллиметров, потому что эластичность межпозвонкового диска облегчает вход в спинномозговой канал. С другой стороны, мобильность на другой стороне эквивалентна обычным операциям. В краниокаудальном направлении можно рассматривать доступ вдоль смежных уровне для минимизации резекции структур позвоночного канала. Полностью эндоскопическая интерламинарная методика позволяет проводить операции в пределах позвоночного канала с минимальной травматизацией, связанной с осуществлением доступа.

Трансфораминальный доступ, как правило, наиболее подходит для интрадискальной, инрафораменальной или экстрафораменальной работы. Трансфораминальная процедура имеет больше противопоказаний по сравнению с интерламинарным доступом, хотя она обеспечивает наилучшее сохранение ткани. Анатомические и патологические условия увеличивают количество трансфраминальных и интерламинарных процедур до 40-60% на практике.

Положение пациента

Пациент ложится в пронированном положении на валики под тазом и грудной клеткой. Необходим рентген-прозрачный операционный стол, так как операция предполагает контроль С-дугой.

Определение доступа

Доступ определяется с помощью С-дуги на основе анатомических ориентиров в ортоградном латеральном и передне-заднем пучке с учетом патологии. Он должен быть расположен как можно медиальнее в интерламинарном окне, чтобы пройти под косо-расположенным латеральными зигоапофизарном суставе.

Реализация бокового доступа

После определения точки входа в кожу и проведения разреза, расширитель вводится под контролем С-дуги до желтой связки. Далее работа идет параллельно латеральному пучки. Скошенный рабочий рукав толкается через расширитель по направлению к связке, после чего расширитель удаляется.

	Insertion of the dilator and then the sleeve under image intensifier control to the ligamentum flavum

Ход операции

Эндоскоп вставлен через рабочий рукав. Операция полностью визуализируется, используются различные наборы инструментов, которые можно использовать через рабочий канал эндоскопа. Операция проводится с непрерывным потоком жидкости. После открытия желтой связки можно войти в спинномозговой канал. Мобильность телескопа достигается за счет использования принципа джойстика. Защита нервных структур обеспечивается посредством вращения и скошенной рабочей втулкой, служащей вторым инструментом.

The beveled working sleeve can be used as a second instrument by rotation

Запирающие колпачки для телескопа и рабочей втулки(рукава) следует использовать только кратковременно, если кровотечение мешает обзору, поскольку, длительное предотвращение дренирования жидкости, приводит к перегрузки объемом и повышению давления в спинномозговом канале. Необходимо избегать чрезмерного отвода нервных структур в медиальном направлении, либо делать это кратковременно во избежание неврологических повреждений. Опыт также показывает, что, существует повышенный риск побочных эффектов, возникающих при выполнении всех новых процедур, в частности во время обучения.

A necessary bone resection is possible with the instruments and burrs available		The interlaminar access permits working in the spinal canal in vision

Костные резекции

Резекция кости может потребоваться для расширения подвижности в пределах позвоночного канала или при наличии проблем при доступе. Это может иметь место, например, при секвестрированных грыжах позвоночного диска, маленьких интерламинарных окнах или во время операции по снижению стеноза. После того, как был выполнен доступ, должны быть выделены костные структуры. Может быть полезно начать декомпрессию на каудальном конце нисходящих фасцет. Медиальные структуры нисходящих и восходящих фасцетов или каудальных и краниальных пластин могут быть подвергнуты резекции в зависимости от патологии.

The extent of bony resection depends on the pathology
A range of burrs and bone punches is available for bone resection wich can be inserted through the intraendoscopic working channal	Lateral bone resection is carried out on the floor of the spinal canal directly in the working area

VERTEBRIS поясничный

Введение

Трансфораминальный и интерламинарный доступы возможны в области шейного отдела позвоночника в зависимости от патологии и анатомии. Основным показанием являются грыжи грудного диска без значительной компрессии спинного мозга, которые продолжают проявлять симптомы, несмотря на консервативную терапию. Только патологии, расположенные латерально, подходят для хирургического вмешательства по техническим причинам, ведь следует избегать манипуляций со спинным мозгом, который может быть легко поврежден, а латеральный трансфораминальный доступ опасен из-за близости торакальных органов. На этапе планирования трансформинального доступа всегда следует проводить предоперационную КТ-диагностику, чтобы определить безопасную точку входа в кожу и возможность свободного доступа к межпозвоночному диску. Как правило, для межламинарного доступа необходима резекция кости, поскольку размер интерляминарного окна обычно не является адекватным, особенно в поперечном направлении к спинному мозгу. Техническая реализация обоих портов эквивалентна поясничной процедуре и возможна от шейно-грудного отдела допояснично-грудного отдела. В отличие от поясничного отдела позвоночника, в случае грудного отдела позвоночника существует более высокий общий риск повреждения нервных и окружающих структур. В отдельных случаях, связанных с анатомией, патологией и симптомами, хирургическое вм